主管护师《内科护理学》资格考试辅导：糖尿病
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一、病因：原发性糖尿病的病因尚未完全明了。可能与以下因素有关：
(一)遗传——在糖尿病病因中占重要地位。1型糖尿病具有遗传易感性;2型糖尿病是多基因遗传疾病。
(二)自身免疫——1型糖尿病人体内存在胰岛细胞抗体，多在病毒感染后触发自身免疫反应破坏胰岛b细胞，引起1型糖尿病。
(三)胰岛素抵抗
2型特别是肥胖者常伴有组织对胰岛素产生抵抗。
糖尿病主要病理改变：胰岛b细胞减少;大、中血管病变主要为动脉粥样硬化;微血管病变是pas(糖原物质)沉积于血管内皮下，引起毛细血管基底膜增厚、管腔变窄。微血管病变常见于肾、视网膜、神经等组织。
二、临床表现：多数起病缓慢。可见典型的"三多一少"症状。
(一)症状
1、多尿——由于血中葡萄糖增多，超过肾糖阈而经肾脏大量排泄，尿液渗透压升高伴随大量水分排出，产生多尿。多可达3～5l/d以上。
2、多饮——继发于多尿失水，患者常烦渴多饮。
3、多食——葡萄糖大量丢失，体内能量来源减少而易饥饿，进食量明显增加。
4、消瘦——组织葡萄糖利用不好，则脂肪、蛋白质分解消耗增加，加之失水而体重减轻。
(二)急性并发症：糖尿病酮症酸中毒
(1)诱因——常见诱因为各种应激情况，如感染、手术、外伤、精神刺激等。也可由于饮食过量、治疗不及时或不充分、停用胰岛素或口服降糖药物等。
(2)临床表现——早期酮症阶段仅有多饮、多尿、疲乏等，继之出现食欲不振、恶心、呕吐、头痛、嗜睡、呼吸深大，呼气中出现烂苹果味;后期脱水明显、尿少、血压下降、休克、昏迷，以至死亡。
(三)慢性并发症
1、大、中血管病变
2、微血管病变
3、神经病变
4、眼部病变
5、感染
6、糖尿病足
三、治疗要点
(一)饮食治疗
饮食治疗是所有糖尿病患者的基本治疗方法，更是2型糖尿病的重要治疗措施。其原则是通过科学的饮食维持正常的生理的需要，同时将体重控制在标准范围和保持血糖、血脂、血压的正常，以减少糖尿病并发症的发生。
(二)运动治疗
运动可改善糖尿病人胰岛素抵抗，促进葡萄糖的利用，对2型糖尿病特别是肥胖患者更为有利。
1、原则：强调因人而异、循序渐进、定时、定量。
2、运动强度及时间：一般每日坚持半小时左右，可酌情延长至lh、
运动时间：餐后一小时运动可达较好降糖效果，最好不要空腹运动，以免发生低血糖。
(三)口服降糖药物
1、磺脲类——主要作用机制是刺激胰岛素分泌，适用于有一定胰岛功能、经饮食控制效果不满意的2型糖尿病。
2、双胍类——可促进肌肉等外周组织摄取葡糖糖，加速无氧糖酵解和抑制葡萄糖异生。适用于症状轻、体形肥胖的2型糖尿病，与磺脲类合用可增加降血糖作用。
3、α-葡萄糖酐酶抑制剂——通过抑制小肠α-葡萄糖酐酶来延迟各种多糖在肠道的吸收，可降低餐后高血糖。
(四)胰岛素治疗
1、适应证
(1)1型糖尿病。
(2)糖尿病急性并发症。
(3)对口服降糖药无效的2型糖尿病。
(4)糖尿病合并应激及其他情况。
(5)糖尿病合并结核。
2、用法和用量
2型糖尿病病人一般选用中效胰岛素，于每天早餐前使用。1型糖尿病病人多需强化胰岛素治疗，每日多次注射胰岛素。一般分别于早、午、晚餐前注射。强化胰岛素治疗时，低血糖反应的发生率较高，应注意及早识别和处理。
(五)糖尿病酮症酸中毒治疗
1、胰岛素治疗
2、静脉补液、
3、纠正电解质及酸碱平衡失调
4、治疗诱因和并发症:：包括休克、严重感染、心功能衰竭和脑水肿。
四、护理
(一)主要的护理诊断
1、营养失调低于机体需要量——与胰岛素分泌不足所致糖、蛋白质、脂肪代谢异常有关。
2、活动无耐力——与糖代谢障碍、蛋白质过多分解消耗有关。
3、有感染的危险——与血糖高、机体抵抗力降低有关。
4、潜在并发症：酮症酸中毒;低血糖反应。
5、知识缺乏——缺乏糖尿病的有关饮食、活动、用药等方面的知识。
(二)护理措施
1、饮食护理严格按糖尿病饮食进餐。
①三餐热量分配
②食物的选择
2、运动治疗的护理
(1)要求病人坚持长期而有规律的'体育锻炼。
(2)采取的锻炼形式应为需氧活动，如步行、骑自行车、健身操及家务劳动等。
(3)作用及其预防：
1)常见副作用：包括低血糖、高血糖和酮症、心血管意外和运动系统损伤。副作用的发生主要与活动强度、时间、活动前进餐时间、食品种类、活动前血糖水平及用药情况有关。
2)副作用的预防：1型糖尿病人在活动前须少量补充额外食物或减少胰岛素用量。
活动量不宜过大，时间不宜过长，以l5～30min为宜。
此外，为避免活动时受伤，应注意活动时的环境。活动时最好随身携带甜点心及病情卡，以备急需。
3、药物护理
(1)口服降糖药物护理
1)教育病人按时按剂量服药，不可随意增量或减量。
2)观察药物的疗效及不良反应。通过观察血糖、糖化血红蛋白等评价药物疗效。
口服磺脲类药物应观察有无低血糖反应。
(2)胰岛素治疗的护理
胰岛素治疗的不良反应包括低血糖反应、胰岛素过敏和注射部位皮下脂肪萎缩或增生。低血糖多见于1型糖尿病病人。发生低血糖时，患者出现头昏、心悸、多汗、饥饿甚至昏迷。一旦发生，应及时检测血糖，并根据病情进食糖类食物或静脉推注50%葡萄糖。胰岛素过敏的表现以注射部位局部瘙痒、荨麻疹为主。为避免因注射部位皮下脂肪改变而导致胰岛素吸收不良，应有计划地改换注射部位。
4、预防感染